Como urgencias oftalmológicas deben considerarse no solo aquellas condiciones que causan una marcada alteración en la apariencia normal de ojo generalmente de tipo traumático, sino que deben incluirse a aquellas condiciones que puedan llegar a ocasionar una perdida parcial o total de la función ocular, al no instaurar el tratamiento especifico en un termino de 24 a 48 horas ( ie Uveítis o Glaucoma).

Generalmente las urgencias oftalmológicas se dividen en las de tipo traumático y las de origen no traumático.

Dentro de las emergencias oftalmológicas tenemos :

Lesiones en estructuras anexas:

a. párpados
b. orbita

Lesiones en el globo ocular:

a. conjuntiva
b. córnea
c. uveítis
d. glaucoma
e. Luxación de cristalino

Lesiones del segmento posterior:

a. Desprendimiento de retina
b. Neuritis Óptica

Lesiones en los párpados :

Las laceraciones o heridas penetrantes en los párpados generalmente son el resultado de mordeduras y accidentes automovilísticos y están asociadas con lesiones en la orbita y globo ocular, (estructuras que deben examinarse cuidadosamente antes de limpiar y suturar las heridas palpebrales.)

El manejo antibiótico y quirúrgico no reviste mayor problema a menos que este comprometida el área nasal ya que puede estar seccionado el conducto nasolagrimal y esto puede llevar a que se presente una epifora permanente.

La aposición de los bordes pálpebrales debe ser cuidadosa para evitar una distorsión cicatrizal que puede ocasionar problemas cornéales más adelante.

Lesiones en la órbita

A diferencia de los humanos y los primates los animales domésticos carecen de una orbita completa, específicamente en el caso de los caninos y los felinos la pared lateral es incompleta lo que favorece la presentación de enfermedades orbitarias,siendo la mas común y más dramática la proptosis ocular resultante por lo general de mordeduras, contusiones y accidentes automovilísticos que ocasionan un trauma craneal, y en la cual se forza el globo ocular fuera del anillo orbitario y los párpados.

En pacientes con proptosis ocular se debe realizar un minucioso examen neurológico y estabilizar al paciente antes de -reintroducir el globo ocular- ya que el trauma sufrido para que se produzca el prolapso ocular esta generalmente asociado con un severo.trauma craneoencefálico.

La proptosis ocular generalmente implica un daño severo a las estructuras vasculares, musculares y nerviosas.

Los signos clínicos son:

Quemosis

Hemorragia subconjuntival

Hemorragia retrobulbar

Se debe reponer el globo ocular lo mas pronto posible para evitar la desecación de la cornea y brindar así al paciente la mejor opción para retener su función visual.

Al evaluar el paciente con proptosis se debe tener en cuenta:

A. Tamaño de la pupila

Una pupila midriática es de mal pronóstico e indica un severo daño a nivel del nervio óptico u oculomotor.

Una pupila miótica es la respuesta normal del ojo al trauma y es de buen pronóstico.

b. Reflejo Pupilar

Generalmente el reflejo pupilar directo esta ausente en el ojo afectado pero el reflejo indirecto en el ojo contralateral es de buen pronóstico.

c. Presencia de Hipema

La presencia de sangre en la cámara anterior indica un severo daño al cuerpo ciliar lo que generalmente resulta en Phtisis bulbi .

Como regla general si el hípema llena un tercio de la cámara anterior el pronóstico es bueno, la mitad reservado y el hípema completo tiene un pronóstico malo.

d. Ruptura de músculos

El trauma puede conllevar un desgarro de los músculos extraoculares que dificulta la reposición del globo ocular, los músculos más comúnmente afectados son el recto medial y oblicuo inferior seguidos por el recto dorsal y oblicuo superior.

La reposición quirúrgica estará indicada en la mayoría de los pacientes y se facilita por una cantotomia lateral seguida de una tarsorrafia que se dejara de 10 a 20 días.

La enucleación esta indicada en aquellos pacientes con avulsión del nervio óptico, desgarro de los músculos extraoculares o con perforación del globo ocular.

Secuelas de la proptosis:

Estrabismo
Ceguera
Queratitis
Phtisis bulbi
Keratoconjuntivitis sicca

En el caso de los felinos, se trata de una condición poco común, cuya prognosis para el mantenimento de la función visual es siempre infausta.

En los caninos es de peor pronostico si se trata de un paciente dolicocéfalo que uno braquicéfalo.

Lesiones en la conjuntiva

Las hemorragias subconjuntivales están generalmente asociadas con traumas a los parpados o al globo ocular por lo que su presencia nos debería alertar sobre daños al globo ocular o posibles patologías sistémicas tales como trombocitopenias, warfarinotoxicosis,septicemia etc…

Mientras que la hiperemia vascular podría sugerir un cuadro de uveítis anterior,epiescleritis o glaucoma.

Las laceraciones pequeñas de la conjuntiva no revisten mayor importancia y generalmente cicatrizan rápidamente, se debe revisar que no existan cuerpos extraños y aplicar un colirio antibiótico.

Lesiones en la Cornea
Ulceras cornéales

Son las lesiones oculares que se presentan con más frecuencia en la clínica de pequeños y están generalmente asociadas a traumas por peleas.

Se debe establecer la extensión del defecto epitelial mediante el uso de fluoresceína y determinar si es una ulcera superficial o profunda, perforada o no perforada.

Se debe instaurar un tratamiento agresivo con el objeto de preservar la integridad visual del paciente.

El manejo de las ulceras cornéales debe incluir:

a. prevenir la contaminación
b. proteger el globo de daño adicional
c. promover la cicatrización

a. para prevenir la contaminación se deben emplear colirios antibióticos cada dos horas si es posible.

Los antibióticos recomendados son polimixina-neomicina-bacitracina ,tobramicina en caso de los caninos y cloranfenicol en los felinos.

Esta contraindicada la gentamicina por que retrasa la cicatrización corneal al igual que las medicaciones en ungüento que actúan como cuerpos extraños.

b. para la protección del globo ocular se pueden emplear collares isabelinos o pediculos conjuntivales .

Además se debería utilizar atropina al 1 % para aliviar el espasmo del músculo ciliar y el dolor asociado y medicaciones antinflamatorias no esteroides como flurbiprofen ( ocufen ) o diclofenaco ( vistal o voltaren ).

c. la cicatrización puede ser promovida mediante agentes que inhiban las enzimas proteolíticas tales como la acetilcisteina al 5 % y el EDTA.

d. Aumenten la migración de factores de crecimiento epitelial y antilisinas como el suero antólogo que además provee macroglobulinas con propiedades anticolagenasa , favorece la migración y adhesión celular y la síntesis de proteinas y medicaciones que favorezcan la formación de colágeno como los glicosaminoglicanos.( adequan ) o el condroitin.

El Debridamiento quirúrgico mediante la remoción del epitelio no adherente favorece la cicatrización y se puede realizar con anestesia local y un hisopo seco.

Perforación corneal

Las perforaciones que no afecten mas de un tercio del grosor de la cornea deben ser tratadas de la misma manera que las úlceras, las perforaciones completas requieren una adecuada sutura con material absorbible 7/0 u 8/0.

El manejo postquirúrgico debe ir enfocado a controlar la uveítis y promover la cicatrización corneal.

Para esto se utiliza:

-atropina 1% b.i.d tópica
-antinflamatorios parenterales como flunixin menglumina ,meloxicam, y antibióticos de amplio espectro).

Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños mas comúnmente encontrados son partículas vegetales, vidrios o perdigones que pueden alojarse en la cornea o en la cámara anterior y con menos frecuencia en el vítreo.

Los cuerpos extraños alojados en la cornea deben ser retirados bajo anestesia general por si se presenta la necesidad de suturar la cornea.

Lesiones químicas

Se pueden clasificar en toxicas, acidas o básicas.

La gravedad de las quemaduras oculares en las lesiones químicas depende de la concentración del producto, el ph de este y el tiempo de exposición.

A pesar que las quemaduras por ácidos tienen una apariencia mas dramática con mayor inflamación y sintomatología son paradójicamente las quemaduras por álcalis las que tienen peor pronóstico ya que estas sustancias causan aumento de la presión intraocular, aumento del ph del humor acuoso, uveítis secundaria y perforación corneal.

Las sustancias acidas no penetran el epitelio y el estroma corneal debido a la coagulación proteica que producen mientras que las sustancias alcalinas no tienen este efecto y siguen atravesando la cornea permanentemente.

Se debe realizar un lavado abundante y prolongado (una hora o más) con solución salina balanceada, lactato de ringer o agua. retirar cualquier partícula adherida a la cornea y en caso de las quemaduras por álcalis la paracentesis de la cámara anterior y su restitución con solución salina balanceada para devolver el ph a su normalidad tambien se recomienda utilizar lo antes posible una solución de ácido acético o bórico (0,5%), por lo menos durante 2 horas, cada 15 minutos.

El pronóstico en ambos casos es reservado y se debe instaurar una terapia agresiva para la uveítis resultante.

Uveítis

La inflamación del segmento vascular del globo ocular es considerada una urgencia oftalmológica por que puede presentarse con la perdida de la visión de manera aguda o gradual o si no se instaura un tratamiento adecuado puede llevar a la perdida irreversible de la visión debido a la formación de sinequías ( adherencias del iris al cristalino o a la cornea).

Se recomienda la terapia con inhibidores de la anhidrasa carbonica para disminuir la formación de humor acuoso, pero en los felinos los efectos colaterales observados ( anorexia , letárgia, depresión ,acidosis metabólica, ,poliurea,depleción de potasio y diarrea) son mucho mas severos y generalmente no ceden al descontinuar la terapia como sucede en los caninos por eso se prefieren los de uso tópico como la dorzolamida ( Trusopt) que no conllevan los efectos colaterales indeseables de los de uso oral, el único efecto colateral observado con esta medicación es anorexia seguramente debido a lo reportado en humanos como un sabor metálico en la boca que puede solucionarse administrando una comida de sabor fuerte como atún en aceite inmediatamente antes de instilar la medicación en el ojo.

Desde hace algunos años se esta evaluando el uso de drogas neuroprotectoras que eviten la atrofia y degeneración del nervio óptico como resultado de la liberación de radicales libres, activación de proteasas intracelulares, apoptosis de fotorreceptores y células ganglionares e incremento exagerado de glutamato intravitreo.

El manejo del glaucoma mediante el uso de fármacos es bastante frustrante a largo plazo y el tratamiento quirúrgico es variable , desafortunadamente debido a que la mayoria de los pacientes son atendidos en estadios finales de la enfermedad la mejor alternativa es la enucleación o la evisceración y colocación de una prótesis habiendo descartado previamente que no sea un glaucoma asociado a una neoplasia intraocular ya que en dicha circunstancia se debe proceder a la enucleación y exenteración.

Luxación del cristalino

La luxación del cristalino en los gatos no es tan frecuente como en los caninos y generalmente se presenta como secuela de un trauma o una uveítis crónica especialmente en gatos gerontes.

En caninos existen razas predispuestas a esta condición : schnauzer, terriers de diferentes tipos especialmente fox terrier y shar peis.

En el caso de la luxación anterior se debe extraer el lente quirúrgicamente para evitar el glaucoma secundario asociado al bloqueo pupilar o del ángulo iridocorneal.

Conclusiones

Más de un 50 % de un buen pronóstico en un caso de una urgencia oftalmológica depende del manejo inicial.

Se requiere realizar un buen examen y un manejo apropiado para instaurar las medidas necesarias que permitan preservar la función ocular normal y la visión en nuestros pacientes.